Rezeptbestellung / Überweisung

Name (Pflicht)

Vorname

Geburtsdatum
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Ich benötige folgende Medikamente

1. Medikament

2. Medikament

3. Medikament

4. Medikament

5. Medikament

Ich benötige eine Überweisung zum Facharzt für

1. Überweisung

2. Überweisung

3. Überweisung

Sie können das Rezept oder die Überweisung in der Regel am folgenden
Werktag während der Sprechstunde abholen.

Denken Sie an Ihre Versichertenkarte!